吴虑医生的科普号

AbstractPurpose The objective of this study was to examine the effect of the off axis retinoscopy on objective central refractive measurement in adult clinical practice.Methods In all, 40 subjects underwent undilated retinoscopy in a randomly selectedeye both on and off the visual axis by a single masked examiner. Off axis retinoscopy was defined as retinoscopy performed with the testing eye of the examiner aligned with thecontralateral (non-test) eye of the subject resulting in an off axis deviation in the nasal horizontal visual field. Retinoscopy was performed in negative cylinder only andspherocylindrical measurements were converted to power vectors for analysis. Paired t-test was used to assess differences in M, J0 and J45 power vectors including differences between mean aided and unaided LogMar acuities. Results In all, 14 subjects were myopic (SEr0.5 D), 13 subjects were emmetropic (SE between 0.49 and 1.0 D) and 13 subjects werehyperopic (SE 41.0 D). Mean angle of deviation was 5.581 in the nasal horizontal visual field. J0 showed a significant negative shift in those with myopia (Po0.001) and emmetropia (P 0.049) following off axis retinoscopy. No significant differences in M,J0 and J45 were found in the hyperopes. Mean aided LogMar acuities after on and off axis retinoscopy were both significantly better than mean unaided LogMar VA (Po0.001 in both cases).Conclusion Small degrees of off axisretinoscopy encountered in everyday clinical practice can induce errors in objective central refractive measurement.

眼球震颤的矫正方法目前有权威医院采取手术的方法，具体效果如何也不得而知，个人认为大多数还是需要屈光矫正来解决。先对眼球震颤具体情况做一个了解。眼球震颤分类一般可以分三类：（1）钟摆性表现：左右摆动，速度和幅度大致相同，无快慢相之分。（2）抽动性表现：眼球以较慢速度向一侧摆动，摆动所向一侧为慢相，忽然快速返回，返回一侧为快相。（3）隐性表现：双眼共同注视视觉控制下，震颤极为轻微，对视觉影响很小，但遮盖后可诱发眼球震颤，表现为抽动，快相总是想着未遮盖眼。根据每种震颤类型和特性来区分矫正方法：1.屈光矫正：建议静止眼位进行检影检查，基础是让视力得以改善。不建议用遮盖板查视力，可以考虑磨砂片代替，或者高度远视片代替。2.负镜矫正：原验光处方基础上逐量增加负透镜，在不影响矫正视力的情况下，利用集合调节联动原理，增加双眼调节刺激，诱发集合，使得震颤减轻。适合隐性眼球震颤，因隐性眼球震颤有眼位内斜倾向，负透镜可以使得双眼停留在集合休息位，相对视物能维持较久的固视。3.有色眼镜矫正：光线刺激可激发震颤，降低照明可减轻震颤的兴奋强度，所以针对个人可以考虑佩戴变色或者染色片。4.三棱镜矫正：我院采用的是美国3M压贴三棱镜异向三棱镜矫正。逐渐增加双眼底向外的三棱镜，在调节不变的情况下，增加集合需求，利用集合过程中眼外肌张力来控制震颤，主要适合摆动性眼球震颤。同向三棱镜。目的使得目标转移至静止眼位，改善代偿头位，如果将三棱镜染色效果更好。适合于抽动性震颤。矫正需要因人而异，还要看患者家属及患者的配合。

处方有三种转换方法～验光处方一般转换方法相信好多同行或同事都了如指掌：如+3.25/-1.00*90可以转换成+2.25／+1.00*180，但是否知道另外两种方法呢？尤其是第三种方法呢？ 现在简单介绍一下转换方法以及好处～ 第二种，正交柱镜法。+3.25ds=+3.25dc＊180／+3.25dc＊90；-3.50ds/-1.00*180=-4.50dc*180／-3.50dc*90. 第三种，托力克转换：这种转换方法较为复杂如：-3.50ds/-1.00dc*180转换成新深月型眼镜。那么就要以-6d为基弯。结果为+2.50／-6.0ds/-1.00dc*180.分母为基弯联合散光，分子为球面部分+2.50。 转换方法在一定程度上不仅可以减轻镜片重量降低镜片厚度，还可以将双眼散光轴向换成一致增加舒适度。 另外在我们给孩子配镜的时候，根据孩子瞳距，屈光度及镜框尺寸，完全可以给孩子订购一副外观好看，重量轻，矫正效果及折射率更好的眼镜，最重要的就是算出镜片的最小直径，直径越小镜片厚度会有天壤区别，所以对于屈光医师来说，不仅仅要掌握验光处方，斜弱视诊治，同时也要了解眼镜加工上的奥秘，这样才能立体全方位给孩子最高效的弱视治疗～未完待续～～ 本文系吴虑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

经常遇到孩子父母得知孩子有屈光不正后，强烈不愿意给孩子戴镜，他们都认为戴镜会让孩子度数越来越高，遇到这样的情况，我都会劝家长尽量能接受眼镜，不要主观的去排斥，要知道屈光不正也是一种疾病，同样道理，如果孩子发烧感冒，你不给他看病吗？屈光不正同样是这样。不同的就是孩子不像生病那样难受而已。其实说到底，幼儿童时期屈光不正引起的后果更严重： 散光、近视、远视。其实从出生开始，大部分孩子就基本是定性了，当然不排除少部分例外，在孩子发育过程，1、散光会影响孩子的视力正常发育，个人认为-1.50D以上的孩子还是要坚持戴镜，定期复查的；2、近视在孩童时期出现的可能是很少见的除非有家族遗传史，我就遇到过3岁的孩子 -13.00度；3、远视是最长见的，正常出生后我们认为远视超过4.0D的孩子就是异常了，如果超过这的个度数，还是要眼科干预 的。 建议：2.5-3岁是孩子看眼睛的黄金时期，即使孩子没有视力上的主诉，也要提醒家长带孩子去眼科常规检查视力和屈光度，即使孩子的视力是正常的还是需要家长能够检查一下屈光度，散瞳精确检查更好，这样能做到内心对孩子的情况了如指掌。以后定期复查。 最后，愿所有的孩子能健康生长，快乐生活。

门诊时间，经常遇到部分人在眼镜店配镜，度数过矫。 他们来就诊有着一定的共性：1、视物疲劳；2、眼睛干涩；3、有的是不清楚自己配镜过矫；4、一副戴镜时间很长，形成完全依赖，自己眼镜矫正视力有的超过1.2，有的视力偏低。 如何纠正：1、无论年龄大小，最好建议患者散瞳精确检影，以客观检影度数为准，即使矫正视力差也无妨，次日复诊验光；2、次日验光时，按前日检影度数为基础进行矫正验光，如果矫正视力较自己眼镜差，可酌量加少许度数，个人建议不超过0.5个D；如果还是矫正无法提高，建议采用复方托吡卡胺回家睡前常规点用，bid，连用15日-30日后复诊。3、长期随访，观察视力变化情况，根据情况调整度数。 日常验光如何避免上述情况发生；这对验光师提出更高的要求：1、不能完全依赖电脑验光，根据患者自身情况要做到心中有数。2、常规验光方法：主要针对插片电脑验光，在初次矫正到1.0后，可以减去+0.50个D，看视力是否下降，如果直接下降到0.6以下，那么我们认为，此时度数基本不存在过矫，否则继续减度数，直到0.6以下。然后保证加-0.25提高一行，直到1.0视力。3、对已验的度数进行检影验证，再次观察是否存在过矫现象。如果没有，则可以放心让患者戴镜试镜，开取处方。避免过矫，给患者眼睛带来没必要的麻烦。个人见解，仅供阅读参考！！

一、门诊单眼近视的青少年儿童患者朝增多趋势发展。二、单眼近视的这些患者，经询问有一定的共性：1、台灯光线差，长期放在左方或者右方；2、看书歪头，致使左右眼的看书距离不等；3、一次性看书时间过长；4、不认为自己已经近视，因为双眼的视力不会太差，感觉不到，最终导致就诊偏晚。5、不愿意戴眼镜，包括家长。6、外隐斜甚至显斜。三、意见及建议：1、及时散瞳验光；2、及时配镜，优先考虑角膜接触镜，尤其是塑型眼镜；3、如框架眼镜佩戴，建议全矫配镜，不建议单眼欠矫过多；四、不及时治疗后果：1、近视眼较差眼度数加深速度更快；2、斜视几率更大；3、双眼视功能发育受严重影响；4、影响学习；

共内性斜视是指双眼视轴分离，眼外肌其神经支配的无品质性病变，在各个方向，不论何眼为注视眼，其偏斜度均相等。非共同性斜视，依注视眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注视时，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜视的主要原因。其他原因有眼外肌牵制神经支配异常，例如眼球后退综合征，以及A-V征等。原发性共同性内斜视分为调节及非调节性两大类。调节性内斜及分屈光性及高A 有斜视出现时(1)调节性共同性内斜视者远视眼儿童因经常的过度调节而引起过多的辐辏。由于融合功能发育不全，易产生内斜视。即调节性共同性内斜视，多在3岁左右出现。患儿若在斜视早期及时散瞳配镜矫正，多能纠正眼位异常，矫正远视，消除调节性内斜视。同时可提高视力，强化固视反射和融象能力，建立并巩固双眼单视，还可防治弱视。否则斜视时间一久，常用视力较好的眼，不用另一眼，致患儿斜眼形成继发斜视性弱视，失去双眼单视，就很难得功能治愈。共同性内斜视患者，需散瞳检影验光。以1%Atropine膏双眼每晚一次，连续7天。散瞳后同时查眼底，观察固视类型，进行弱视检查。检影验光如证实有远视，不论有无弱视发生，必须立即配戴全矫镜片(所谓“全矫”是由检影验光所得眼屈光度中将球镜值减去+1.OOD，保留睫状肌张力。如1 m检影时，右眼戴用+7.00Ds=1.O，减去检影间距校正值，该眼屈光度为+6.ODs，全矫镜片度数则为十5.00DS)。必要时进行过矫(上例，过矫镜片为+6.00Ds)，看能否使眼球达到正位。患儿戴这种高度远视镜片会感到视力模糊，很不习惯。可以点用散瞳剂，使其睫状肌麻痹。这样，戴镜容易被接受。三个月后进行门诊复查，观察其眼位变化，如果戴镜后偏斜矫正，眼位为正位，说明为调节性斜视。此时戴用过矫眼镜应换掉，重新验光配镜，以不出现眼位偏斜的较低度数为准。再戴镜6个月复查。酌情再逐渐减少镜度。关于减少镜度的恰当与否，可以用遮盖法，看眼位是否又偏斜。如又出现斜位或破坏了双眼单视，则示镜度减少不当，应行调正或缓减。总之，是在不影响眼位的原则下，渐减低远视镜片度数。不过患儿戴用全矫或过矫眼镜，时问不应过长。因为儿童随着身体的发育，眼的前后轴慢慢增长，角膜及晶状体逐渐变得扁平，故远视程度在逐渐降低。如果长期戴用这种眼镜，将会使其生理远视的减退受到障碍;同时由于长期不用调节，根据近反射原理，调节与辐辏之间有着密切关系，长期调节不足致继发性辐辏功能不足，久而久之引起外斜。如果戴镜后眼位不出现偏斜，但在视近时有轻度内斜，如再加用一定正镜片，则内斜可以矫正。这说明患儿辐辏反应过强，调节后引起的调节性辐辏与调节之间极不协调，Ac/A值高，即为辐辏过强型调节性内斜视。在这种情况下可用双焦眼镜及缩瞳剂辅助治疗。双焦眼镜宜采用ranklin型分裂双焦眼镜，上下各半部两个光度的分界线呈平直，下半近用镜片部分一定要大，应高达瞳孔下缘，以免患儿仍从上方镜片视近物，影响治疗效果。配戴这种眼镜由于视近时增加了正镜片度，减少了调节性辐辏，促使融象，可使内斜消除。滴用缩瞳剂，如1%毛果云香硷溶液，可刺激睫状肌紧张，减少中枢性神经的调节，遂使调节性辐转减少。另外，该药使瞳孔缩小，故视近物清晰，在减少使用调节的同时，辐辏也减少。由上所述，双焦眼镜及缩瞳剂对辐辏过强型的调节性内斜视是有效的.如果戴镜后内斜视程度减少，但仍有偏斜，或视远时眼位不出现偏斜而视近时偏斜，视近加用正镜后仍有斜度，则说明为部分调节性内斜视，即其斜视调节因素的部分是戴镜无法矫正的，需采取其他治疗方法，如手术等。如果患儿有弱视，应治疗弱视，待两眼视力平衡后再作斜视手术，术后为提高视力再依据屈光状态配镜。如果戴镜后3个月复查表明完全未能控制斜位，则证明是非调节性斜视，应采用其他治疗方法，如手术等。术后再依其屈光状态配镜，届时则以提高视力为主。

屈光参差必然合并其他的屈光不正，除有合并屈光不正的临床表现外，屈光参差还有以下一些表现，如双眼单视障碍；交替视力；弱视（单眼视力）；斜视。 所以屈光参差主要依靠配镜矫正，配镜时应注意以下几点：（1）轻微的屈光参差是极普通的现象，多数人戴镜后可以适应，无不适感觉，也有的初戴时有视觉疲劳症状，经过几周后可以渐渐习惯。（2）如果双眼屈光参差明显，相差超过2．50D（250度），患者不能适应，则酌情对较高度数眼作不全矫正，但也不宜减得太多，否则双眼近视时就要使用不同程度的调节力，容易产生视觉疲劳症状。（3）对成年人屈光参差伴有弱视时，如果从未配戴过眼镜，可先令其两眼配戴正确矫正镜片以不使屈光度较高的眼完全废用。当然，如果患者不能忍受，应酌减弱视眼的镜片度数，保存该眼的有效视力，防止弱视加重。对于儿童屈光参差尤其是远视性屈光参差，应及早矫正，以免出现屈光参差性弱视。（4）12岁以下儿童由于调节力、适应力强，一般对较高度数的全矫镜片都可以接受。（5）对屈光参差过大，不能配戴普通框架眼镜者，配戴角膜接触镜可有效矫正和耐受。

编者按： 我们眼科研究眼球震颤已经有很多年了，国外近年来关于眼球震颤的研究非常活跃，眼球震颤的治疗方法，眼球震颤的手术种方法来越先进和成熟，眼球震颤治疗设备和检查设备也越来越先进。 说实在的，眼球震颤这种疾病的治疗非常困难，治疗效果也不是很理想，尤其眼震图检查起来，非常困难，此病治疗起来，“费力不讨好”，因此国内很少有眼科医生从事此项疾病的研究，我们有时候看到患眼球震颤孩子的痛苦的状况，很是心痛，为了这部分孩子经过系统治疗后，视觉质量能够得到一些改善和提高，我们眼科成立了眼球震颤治疗小组，我本人任组长，吴倩主任任副组长，胡守龙博士，白大勇医生，王媛医生任副组长，来了眼球震颤的患儿，我们这个小组集体会诊，团队合作治疗。 最近，我们又有幸和美国著名的眼球震颤专家，Hertle教授，deongshengyang教授就眼球震颤的患者的眼震图，手术治疗方法，保守治疗方法，进行了详尽的交流，方便的话，我们会邀请国外诸多著名的眼球震颤教授到国内来讲学、手术、指导，会诊。 下面我们把我们时间年眼球震颤的各种治疗经验，以及国外最新的眼球震颤动向，介绍给大家. 衷心感谢胡守龙博士，白大勇医生，王媛医生他们在眼球震颤工作中投入的大量心血和精力，向你们致敬！ 组长： 于刚 副组长： 吴倩眼球震颤是世界性难题的复杂疾病，引起眼震的原因、眼震的表现多种多样，涉及到的学科众多。和眼科关系最为密切的是先天性眼球震颤，眼震的治疗多年来一直困扰着眼科医生，也让患儿和家长一筹莫展。北京儿童医院眼科眼球震颤治疗小组已经正式成立了，多年来我们对本病进行了较为深入全面的研究和临床实践，在这里我们将眼球震颤的最新治疗进展和家长经常向我们提出的问题进行总结，和广大家长朋友进行交流，希望帮助家长朋友们更好的了解该病，能够早期发现，更好的配合治疗，以达到更好的治疗效果。1、眼球震颤为什么会发生很多眼球震颤家长向专家询问，我的宝宝为什么会发生眼球震颤，北京儿童医院眼球震颤治疗小组通过查阅大量文献，归纳为以下两种原因：原因一：一些学者认为先天性眼球震颤是眼球缓慢运动控制亚支系统 (sfoweyemovementsubsystem)失灵，该系统在高增益的异常条件下活动，这种特殊异常可能表现为眼外肌本体感受器所传入的有关眼球位置和运动速度的信号呈反馈作用，反馈不稳定的结果致使眼球位置不稳定而使眼球偏离正位，这就构成震颤的慢相，快速的扫掠运动使得这种慢相中断而回到注视位，此即构成震颤的快相。原因二：另一些学者则认为是皮质下视动系统的缺陷，致使注视不稳定，眼球从注视位偏离，而纠正眼球运动则使眼球重新回到注视位。最近著名的眼球震颤专家Dell'osso 等的研究表明先天性眼球震颤患者有强大的固视反射、平稳的跟随性眼球运动 (smoothpursultmotion)正常，并具有良好的前庭一眼反射功能。他们认为尽管眼外肌本体感受器所传入冲动的具体功能目前尚不清楚，但它在反馈环中对眼球位置和运动速度都有影响，因此，先天性眼球震颤可能是由于这些反馈环的周边部的不稳定所致。先天性眼球震颤发病机制的细节还有待今后更进一步的研究，由于控制眼球的运动是一个环形反馈机制，多个环节都可控制眼球运动，包括眼球的结构，传入通路，大脑中枢的疾病，影响前庭功能疾病都可以引起眼球震颤；如: 视力障碍性眼球震颤，耳源性眼球震颤，中枢性眼球震颤等。它虽不属于常见病或多发病，但在临床上并非罕见，此类疾病严重影响患者的视觉功能，外观，以及行动能力。 胡守龙医生（北京儿童医院眼球震颤治疗小组副组长）提醒广大患儿家长，眼球震颤的发病机制非常复杂，目前并没有定论，还处于研究阶段，我们会不断在网站更新，敬请关注。北京儿童医院眼球震颤治疗小组 组长：于刚 副组长：吴倩2.什么是本体感受器？ 目前眼球震颤的一种主要的手术方式是本体感受器切除，那么什么是本体感受器？为什么切除本体感受器可以改善眼球震颤呢？本体感受器指位于肌肉、肌腱和关节内的感受器，感受身体在空间运动和位置的变更，向中枢提供信息。 支配眼球运动的眼外肌中就存在本体感受器，当眼球运动的时候，肌肉及肌腱的机械伸展就成为了本体感受器的适宜刺激，并将伸展的程度传导至中枢，目前学者认为尽管眼外肌本体感受器所传入冲动的具体功能目前尚不清楚，但它在反馈环中对眼球位置和运动速度都有影响，先天性眼球震颤可能是由于这些反馈环的周边部的不稳定所致，白大勇医生（北京儿童医院眼球震颤治疗小组副组长）：通过目前国际基础及临床研究发现,切除本体感受器可以一定程度上改善眼球震颤的频率及振幅，同时不会引起孩子任何严重的并发症，已成为治疗眼球震颤的一种主流的手术方式。北京儿童医院眼球震颤治疗小组 组长：于刚 副组长：吴倩3、眼球震颤在眼科中的疾病包括哪些： 眼球震颤通常不是一种独立的疾病，同时可以合并眼科或全身的病变。主要分为一下两大类：一．从眼科的角度来讲，有以下各类：1白化病，2先天性白内障，3视神经发育不良，4黄斑变性，5视网膜色素变性6先天性青光眼7角膜白斑等严重影响视力的疾病都可以引起眼球震颤。8不明病因的眼球震颤二．特殊类型的眼球震颤：1.垂直眼球震颤，2上跳性眼球震颤，3下跳性眼球震颤，4跷跷板样眼球震颤，5周期变化性的眼球震颤以上眼球震颤等是大脑中枢病变引起的，例如，占位性病变，炎症，出血等中枢的病变，这类疾病一定要到专门医院的神经内科就诊，以免延误病情，耽误治疗。北京儿童医院眼球震颤治疗小组 组长：于刚 副组长：吴倩

尽早治疗年龄越小，视力重新发育的机会越大，效果越好。最早可从1～2岁开始，难治性弱视如超过6岁以上治疗效果较差，12岁以上基本无效，故切不可耽误。戴镜治疗治疗弱视首先要矫正孩子的眼睛屈光度，因为大多数弱视都是由散光、近视或远视等引起，眼镜可以矫正这些屈光不正使物象变得清楚，就像将眼晴(照相机)的焦距调好一样，是治疗弱视的基础。如果不戴镜，很多弱视根本治不好。最好在医院或医生建议的有眼保健知识的眼镜店验配。可确保镜片质量好，光学中心不错位，镜架不松脱、颤动等。使用弱视治疗仪治疗弱视是一种视力发育障碍(即视力萎缩)，或视细胞处在“睡觉”抑制状态，需要弱视仪中的精细图标训练萎缩的视力，或特殊色光唤醒睡觉的视细胞才能尽快治好。如果不用弱视仪尽快治好而让弱视长期存在，可以引起、加重近视，如错过治疗弱视的敏感期，可导致终生低视力。严重或难治、难愈性弱视，应选择用3~5代复合仪,最好用复合型，有移动视标及移动色光、全程立体增视、高精度阈值视标(视标精细度可达0.0001)等强化增视功能，可360度兴奋眼球。盖健眼儿童弱视眼镜，锻炼差的眼镜。如果是一只眼镜好一只眼镜弱视的小朋友，那么基本都是独眼侠了，为什么这样说呢?因为这样的小朋友绝大多数看东西都是用好的眼镜，这样一来，那差眼就更差了，被好眼抑制着，得不到锻炼。所以治疗弱视的第四个原则就是盖住好眼锻炼差眼。这点很浅显也看似很容易做到，但是其实不然，广大家长一定要重视这一点，不盖的话治疗效果很差，盖的话广大家长一定要做好小朋友的心理辅导，因为治疗弱视的小朋友一般都是处于读幼儿园或者小学这个阶段，盖住一只眼睛别的小朋友可能会觉得咱们家的孩子很奇怪，虽说童言无忌，可是这说的对象是我们大人，小孩子之间就不是这么一会事了，所以遇到这样的情况有必要先做做孩子的心理辅导，还有可以让学校的老师配合。